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terça-feira, 2 de outubro de 2012

OS SIGNIFICADOS DA NEUROPSICOLOGIA


(Universidade de Coimbra/Associação dos Psicólogos Portugueses, APPORT)
CONFERÊNCIA APRESENTADA AO I CONGRESSO PORTUGUÊS DE NEUROPSICOLOGIA
IPAF


Gostaria de, em primeiro lugar, saudar todos os presentes, e desejar-vos um frutuoso trabalho e são convívio.
Gostaria, igualmente, de agradecer à Organização do I Congresso Português de Neuropsicologia o honroso convite que me foi endereçado, e dizer-vos que a minha presença, hoje e aqui, está repleta de significados – na minha posição de Presidente da Direcção Nacional da Associação dos Psicólogos Portugueses, APPORT, de académico, de psicólogo, e mesmo, de cidadão. Destes significados mais institucionais, mas também, dos significados científicos e técnicos, que eu, como mero aprendiz desta nova disciplina, me atreverei a falar, espero que surjam novos estímulos e alento para que cada vez mais os organizadores desta louvável iniciativa, e todos os presentes, se arrojem em novos passos para a necessária caminhada das ciências sociais, do desenvolvimento, da educação e da saúde.
Como Presidente da APPORT, congratulo-me que um digno membro de uma das mais novas divisões – a de Neuropsicologia e Neuropsicofisiologia -, e refiro-me honrosamente, e agradecidamente, ao Dr. Quintino Aires, tenha metido ombros a uma sempre complexa e árdua tarefa de organização de um congresso. Um jovem psicólogo, e uma jovem equipa, dão a este congresso um significado especial – se poderíamos esperar que uma disciplina complexa e inovadora como a Neuropsicologia se ficasse pelos primeiros passos titubeantes, e amedrontada pelas conotações e interesses médicos e outros, eis que pelo contrário, se afirma com coragem.
A Divisão de Neuropsicologia tem-se afirmado como exemplo para as outras divisões da APPORT, talvez demasiadamente instaladas, e eis que da iniciativa dos seus mais diversos membros surgem, a título de apenas exemplos, um curso de Neuropsicologia Clínica no Instituto Superior de Psicologia Aplicada, um projectado I Simpósio de Neuropsicologia no Hospital Pedro Hispano em Matosinhos, e aqui e agora, este I Congresso Português de Neuropsicologia. Fica, assim, vincado este primeiro significado – o da coragem!
Como académico, habitante daquela "torre de marfim" que tarda a abrir as portas, congratulo-me ao presenciar que antigos (e actuais) meus colaboradores e alunos captaram a essência da universidade – o universalismo, e a abertura ao mundo. Não se fecharam na lógica da reprodução do saber das cátedras, não se esconderam sob as suas tutelas, mas pelo contrário, souberam dialogar e fazer parcerias. É para isso que se fizeram universidades – não sagradas escolas de obediência, mas "ateliers" de criatividade e dinamismo. E com pleno significado, já que as neurociências não são um legado tradicional das ciências psicológicas.
Como psicólogo, orgulho-me de estar aqui hoje, no âmbito de um congresso em que as contribuições ora de índole mais teórica, ora de índole mais prática, não se acanharam com o tradicional acto de aplicar à palavra psicologia o qualificativo de… clínica, das organizações, da educação, da saúde, do desporto, etc., mas, pelo contrário, afirmam a especificidade da Neuropsicologia com frontalidade, e não com subsidiaridade. Não estamos num congresso de psicologia neurológica, ou algo semelhante, mas num congresso de Neuropsicologia. A psicologia, mesmo quando aplicada, não tem que ter um estatuto epistemológico para-científico; como a Neuropsicologia, as outras psicologias terão de encontrar as suas específicas etimologias, significações e significados.
Por último, como cidadão agradeço ao Dr. Quintino Aires, e à sua equipa, o - em boa-hora criado, IPAF – Instituto de Psicologia Aplicada e Formação. Em tempos que nos preocupam do ponto de vista da transição do ensino superior para o mundo do trabalho, da dignificação das profissões liberais, da dinamização da sociedade e da cultura, poderei eu agora, perante questões que se levantem nestes domínios, responder, exemplificando, e apontando um meritório trabalho e expressão do espírito liberal e da iniciativa privada no seio dos psicólogos e da comunidade em geral, que o IPAF representa. No domínio pioneiro da Neuropsicologia, mas não só, significa o IPAF uma via para a Psicologia em Portugal, do ponto de vista científico e profissional. A este propósito, direi que em Novembro passado esteve presente em Portugal o Presidente da American Psychological Association (APA); o IPAF disse presente, e o Prof. Doutor Richard Suinn, da Colorado State University, esteve aqui a fazer formação no âmbito da intervenção psicológica na saúde. Outras instituições também disseram presente, mas outras, para quem leu Mélanie Klein, talvez não tivesse ainda ultrapassado a posição paranóide.
Estes são, assim, os primeiros significados atribuídos por mim à Neuropsicologia no âmbito deste Congresso e do panorama da inserção das ciências psicológicas no contexto social.
Mas a Neuropsicologia é muito mais; significa muito mais.
A monumental obra dos francês Gilbert Durand sobre as estruturas antropológicas do imaginário humano vai buscar à escola reflexológica russa de Betcherev, Beritoff, Oufland, Oukhtomsky e Vinogradov a matriz neuropsicológica de compreensão das produções míticas, lendas e onirismos. As estruturas esquizomórficas do imaginário, que vão desde os esquemas de idealização aos conteúdos autísticos, fundam-se do ponto de vista sensório-motor nos reflexos dominantes posturais e seus derivados manuais, e nos adjuvantes canais sensitivos da vista e audio-fonação. Por sua vez, as estruturas místicas encontram nos reflexos dominantes digestivos, e nos seus adjuvantes proprioceptivos e térmicos, bem como nos derivados tácteis, olfactivos e gustativos, o organizador precoce dos esquemas simbólicos do realismo sensorial, da perseveração cognitiva, e da viscosidade linguística, entre outros. É, por último, nos reflexos dominantes copulativos, com os seus derivados motores rítmicos e os seus adjuvantes sensoriais cinestésicos, musicais, etc., que as estruturas imaginárias sintéticas, como os esquemas dialécticos de pensamento, a concepção de devir futuro, etc., encontram o seu analogon sensório-motor ou accional, cognitivo e afectivo.
É este, para além da validade substantiva do modelo de Gilbert Durand, e da sua metodologia neuropsicológica de compreensão das origens do imaginário humano, um outro pequeno, e simultaneamente, grande significado – o da Neuropsicologia como metáfora de entendimento da complexa e diversa realidade comportamental, psicológica e social da espécie humana. Do reflexo ao arquétipo, poderá ser a expressão desta metáfora de unidade e holismo metodológico para uma ciência – a psicologia – que ainda agoniza em debates epistemológicos a este nível. Por outras palavras, a Neuropsicologia é também um paradigma para a construção unitária do conhecimento psicológico.
Mas como afirmávamos atrás, a Neuropsicologia tem outros mais e diversos significados.
Apontando, propositadamente, o campo da intervenção psicológica na educação, indubitavelmente o de maior expressão no nosso país, e em particular um dos seus domínios mais problemáticos – o da avaliação –, aí também a Neuropsicologia se poderá afirmar com um particular significado.
Todos sabemos das relações entre processos cognitivos e processos de ensino-aprendizagem. A atenção, a percepção, a memória, a resolução de problemas são conceitos evocados quando nos deparamos com dificuldades de aprendizagem; fazem parte do vocabulário dos psicólogos escolares. Psicólogos escolares entre os quais reina ainda grande disparidade quanto às metodologias de avaliação e intervenção e aos modelos explicativos; talvez porque o conhecimento das relações entre os processos cognitivos e os processos de ensino-aprendizagem, ele próprio é impreciso e apresenta grandes disparidades conceptuais e técnicas.
Pela metáfora metodológica de holismo que invocámos atrás, poderá a Neuropsicologia, também aqui, assumir um importante significado. Não como uma solução única ou exclusiva, e muito menos antitética de modelos mais "internalistas" como a psicanálise, ou mais "externalistas" como o comportamentalismo, que ela própria incorpora na explicação do desempenho escolar, adaptação e desenvolvimento sócio-emocional.
Assim, desde o século XVIII que diversos investigadores têm procurado no funcionamento do sistema nervoso central pistas para a compreensão do comportamento humano, e aqui destaque-se o trabalho pioneiro de Luria que tem resistido ao tempo, sobretudo no debate da estrutura e funcionamento do cérebro, e no que diz específico respeito à questão das localizações e extensão das lesões; o seu modelo de "pluripotencialismo" cerebral tem aparecido como uma boa síntese e compromisso sobre esta matéria.
Na senda de investigadores da estirpe de Luria, grandes e significativos avanços se têm registado. Concentrando-nos, especificamente, na investigação psicológica na educação apenas ao nível da infância, a neuropsicologia tem revelado que o conhecimento até agora acumulado se reporta maioritariamente ao cérebro do adulto, sendo manifesta a diferença, e mesmo a discontinuidade, relativamente ao cérebro da criança. Para uma educação ainda muito "adultomorfizada" esta constatação tem imenso significado. É, assim, extremamente relevante para os educadores o conhecimento neuropsicológico da aprendizagem e do aprendiz. Não para os aliviar num alibi médico e neurológico, mas para os auxiliar a codificar e avaliar comportamentos. Mais do que procurar explicações no contexto cérebro-comportamento, é também importante analisar as associações e dissociações entre comportamentos, e o papel da intervenção pelo próprio comportamento na terapêutica das relações deste com o sistema nervoso central, e vice-versa. A Neuropsicologia é também uma técnica de intervenção comportamental, e não apenas um modelo neurológico de diagnóstico.
Reveste-se, deste modo, de grande importância a avaliação neuropsicológica, e o treino especializado que a deve preceder. Dados da American Psychological Association revelam que 59% dos programas de especialização e pós-graduação em psicologia oferecem treino na área da Neuropsicologia, e a National Association of School Psychologists (NASP), também nos USA, recomenda o treino nesta área aos seus associados. Significativo, portanto!
A avaliação neuropsicológica oferece, pelo que se disse, enormes perspectivas para a prática, sabendo-se, por exemplo, que na avaliação da inteligência as técnicas mais clássicas apenas cobrem 10% do potencial de avaliação que as mais comuns baterias neuropsicológicas colocam ao dispor dos psicólogos escolares. Desta maneira, os embaraços na avaliação em psicologia escolar, que desde os tempos memoráveis de Binet se vêm registando, não obstante o louvável esforço de investigadores como Gregg e Robert Neimeyer na área construtivista e Reuven Feuerstein na área da avaliação dinâmica e do enriquecimento instrumental, poderão ser aliviados.
Em termos do contínuo aprofundar do conhecimento neuropsicológico, e no que concerne em especificidade à intervenção psicológica na educação, sabemos muito mais do que o saber acumulado sobre a especialização hemisférica do cérebro (embora em concertação) – mais holístico, espacial, não-verbal, de processamento simultâneo, à direita, e mais analítico, verbal, e de processamento sequencial, à esquerda.
Sabe-se, hoje, que existe um conjunto largo de desordens comportamentais e de situações disfuncionais e patológicas que têm evidentes correlatos neuropsicológicos, e implicações educacionais. Não vos quero maçar, mas devo, para assinalar a sua importância e significado, fazer a sua listagem:
Desordens/deficiências atencionais com/sem desordem de hiperactividade;
Alcoolismo;
Doença de Alzheimer;
Asma;
Afasia
Desordens do comportamento e da personalidade genéricas;
Neoplasias;
Demência;
Diabetes;
Desordens alimentares;
Epilepsia;
Síndrome alcoólico fetal;
Desordens genéticas e cromossómicas, como a fenilcetonúria e síndrome de Down;
Desordens auditivas;
SIDA;
Doença de Huntington;
Hipertensão;
Intoxicações pré-natais;
Desordens da linguagem;
Dificuldades de aprendizagem;
Má nutrição;
Cefaleias;
Desordens psicomotoras;,
Esclerose múltipla;
Distrofia muscular;
Doença de Parkinson;
Desordens perceptivas;
Desordens do crescimento;
Doença de Pick;
Prematuridade;
Traumatismos cranianos;
Lesões cerebrais;
Problemas vasculares.
Esta longa lista (certamente não exaustiva) das mais variadas situações, tendo em comum a sua relação com o sistema nervoso central, é prova inequívoca da complexidade deste, e do seu carácter de rede, e de multifuncionalidade, para que Luria nos chamou a atenção, e em que se baseia um dos grandes princípios de intervenção – não focalizarmos apenas a deficiência, mas o modo como potencialmente o cérebro intacto poderá responder de modo polivalente.
E é através de um modo polivalente e interactivo que a avaliação neuropsicológica, nomeadamente, em educação, deve ser conduzida, analisando factores biogenéticos (por exemplo, existe lesão cerebral?), contextos ambientais (por exemplo, existe suporte familiar?) e comportamentos de desempenho (por exemplo, qual o nível de rendimento escolar?) face ao funcionamento neuropsicológico (por exemplo, qual o funcionamento mnésico?).
Para além desta orientação interaccionista, deverá a avaliação analisar as relações entre os conteúdos da aprendizagem (matemática, português, etc.), a tarefa (subtracção, divisão, etc.), o método de ensino (por memorização, por resolução de problemas, etc.) e os contextos individuais (motivação, interesse escolar, etc.) e institucionais (escola privada, turma grande, etc.).
É, pois, significativo o avanço que a avaliação neuropsicológica nos propõe!
Enquadrada nestas directivas, deve, pois, a avaliação neuropsicológica iniciar o seu processo de análise, em contínuo, por uma abordagem quantitativa:
nível de desempenho, referenciado a normas psicométricas;
padrão de desempenho (pontos fracos e fortes);
diferenças hemisféricas;
sinais patognómicos.
Baterias neuropsicológicas como as de Luria–Nebraska ou de Halstead-Reitan são das mais utilizadas e apresentam evidentes características de excelência ao incorporarem, por exemplo, escalas de Wechsler ou o MMPI, entre as próprias medidas originais. Também aqui se presencia um significado de incorporação e de eclectismo da avaliação neuropsicológica.
À abordagem quantitativa deve suceder a abordagem qualitativa; mais uma significativa complementaridade da avaliação neuropsicológica. Como o próprio Luria propunha, a avaliação qualitativa deve revestir a forma de estudo de caso, onde se devem testar as hipótese que emergiram da análise quantitativa. E este estudo poderá nascer das simples anotações e observações recolhidas no acto de avaliação (reacções à tarefa, tempo de resposta, etc.), mas também da manipulação da situação de avaliação:
modificação das instruções no sentido de verificar se maior informação aumenta a eficácia da aprendizagem da tarefa e do desempenho;
ritmo de apresentação das instruções, como teste à influência da velocidade de comunicação da informação;
modificação da modalidade de apresentação da tarefa e/ou do tipo de resposta, como avaliação do processamento dos sistemas de recepção e expressão;
manipulação da ansiogeneidade da situação e da dificuldade das tarefas;
medida da tolerância à frustração, com modificação sucessiva de instruções;
Etc...
Procedimentos como estes, evidentemente de natureza mais subjectiva, darão preciosas informações que, quando contrastadas com as análises quantitativas, fornecerão uma imagem mais completa da criança e das suas dificuldades.
No que concerne à grande diversidade de sistemas neuropsicológicos a serem avaliados formal e informalmente, é tendência (significativa) que se faça uma testagem de saturação, ou exaustiva, quando não existem hipóteses a priori sobre o caso (falamos de baterias fixas), e que se realize uma testagem de precisão, ou selectiva, onde existem já pistas de compreensão do caso (falamos agora de baterias flexíveis).
E porque a abordagem neuropsicológica não é sintomática, o grande e significativo objectivo da avaliação não é o detectar o comportamento problemático, ou melhor reconfirmá-lo, mas fazer uma análise sistémica do funcionamento neuropsicológico, a saber:
sistema sensorial e perceptivo;
funções motoras;
aptidões intelectuais e cognitivas;
memória, aprendizagem, processamento de informação;
competências linguísticas e de comunicação;
desempenho escolar;
personalidade/comportamento/sistema familiar;
ajustamento ambiental.
A partir daqui é possível dar utilidade e sentido à avaliação, e iniciar o processo de intervenção. Também aqui se reflecte o carácter articulado dos modelos neuropsicológicos, como na própria taxonomia das abordagens de intervenção.
Se a criança ainda não adquiriu uma determinada competência, então a abordagem deve ser remediativa e o treino deve ser directo. Quando a criança não possui suficientemente desenvolvida uma área de funcionamento neuropsicológico, a abordagem deverá ser compensatória, de molde a se encontrar alternativa para a aprendizagem utilizando outro sistema (por exemplo, passar da leitura para a audição de livros). A combinação desta duas abordagens é também frequente, e na sua base está novamente a ideia e o princípio que se devem utilizar as potencialidades da criança (o que o seu cérebro é capaz, e como faz com eficácia), e não centrar-mo-nos apenas na recuperação da deficiência, que por vezes só leva a situações de desespero e frustração.
Para as intervenções educativas, o acrónimo S.O.S. é largamente utilizado nos USA. S.O.S. de Structure, Organization e Strategies. Assim, o primeiro passo é oferecer um ambiente estruturado à criança com dificuldades, ou doente, (utilização de sistemas contingentes de reforço estáveis e coerentes, normalização das relações escola – família, etc.).
A organização passa pela ajuda em termos de treino meta-cognitivo; mais do que estruturar os conteúdos da aprendizagem e os seus contextos institucionais, convirá treinar a criança a entender o seu próprio processo de aprendizagem.
As estratégias referem-se à selecção de métodos que ajudem a criança a controlar o seu processo de aprendizagem, e aqui estamos a entrar em pleno na área das metodologias de auto-regulação e desenvolvimento de auto-eficácia.
É neste contexto de procedimentos que as intervenções neuropsicológicas devem, então, iniciar o seu trabalho em função dos sistemas e domínios técnicos implicados e/ou comprometidos.
Ora, é esta visão ecológica e contextualista que a Neuropsicologia nos traz, e que se revela do maior significado face ao atomismo da intervenção clássica ao nível da psicologia escolar e da educação.
Das técnicas mais específicas e diversificadas a nível da atenção, da memória, etc., falarão os especialistas durante os dois dias deste I Congresso Português de Neuropsicologia. A mim interessa-me, agora e aqui, sobretudo reter mais uma vez a mensagem e o significado da Neuropsicologia em termos educativos – o da criança como um todo (e, igualmente, o adolescente, o adulto e o idoso).
Para finalizar, e como recapitulação dos diferentes significados implícitos e explícitos que fui atribuindo à Neuropsicologia, apenas uma nota suplementar – é no difícil domínio judicial que a Neuropsicologia clínica norte-americana encontra hoje o seu maior campo de expressão profissional. É, pois, na sala de audiências, onde tantas vezes a natureza humana é incompreendida e injustiçada, que a Neuropsicologia com o seu significado de rigor, objectividade, e holismo (quase renascentista) se afirma. Simbolicamente, a Neuropsicologia poderá vir a ser um dos caminhos para a "re-nascença" das ciências psicológicas, e que tarda a chegar. Fica a metáfora da coragem e do espírito de risco!
Muito obrigado, e bom trabalho.
Bibliografia
Durand, G. (1981). Les Structures Anthropologiques de l’Imaginaire: introduction à l’archétypologie générale. Paris: Bordas.
Feuerstein, R. (1980). Instrumental enrichment. Baltimore: University Park Press.
Luria, A. R. (1973). The working brain. London: Penguin.
McCaffrey, R. J., Williams, A. D., Fisher, J. M., & Laing, L. C. (1997). The practice of forensic neuropsychology: meeting challenges in the courtroom. New York: Plenum Press.
Neimeyer, G. J. (Ed.) (1993). Constructivist assessment: a casebook. Newbury Park, CA: Sage.
Reynolds, C. R., & Gutkin, T. B. (1999). The Handbook of School Psychology, 3rd. ed. New York: John Wiley & Sons.

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